Maak een afspraak met VB Fysio door het invullen van dit formulier. Op deze manier kunt u efficiënt een afspraak met ons plannen.
Wij zullen u een e-mail sturen met een afspraak. Hierbij houden wij rekening met eventueel door u ingevulde voorkeuren voor het tijdstip van behandeling (onder extra opmerkingen).

Dit formulier graag zo volledig mogelijk invullen zodat we u zo snel en goed mogelijk kunnen helpen. Soms verloopt uw aanmelding niet goed. Indien wij uw online aanmelding niet binnen 24 uur beantwoord hebben, graag zo spoedig mogelijk contact met ons opnemen via 0297-267112, of via ons mobiele nummer 06-30396028.

Wanneer u ons een vraag wilt stellen kunt terecht op onze contactpagina.

Wij hechten veel waarde aan de bescherming van uw privacy. Uw gegevens worden niet gebruikt voor andere doeleinden en zullen nooit aan derden worden verstrekt.

VB Fysio hanteert de criteria behorende bij de nieuwe AVG wetgeving. In alle behandelruimtes is deze verklaring voor u inzichtelijk. Op verzoek sturen wij u deze toe. De website gebruikt alleen functionele cookies.

Achternaam bij geboorte

Getrouwde achternaam

Voorletters

Voornaam

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Straatnaam

Huisnummer

Woonplaats

Postcode

E-mail adres

Telefoonnummer

Mobiel

Zorgverzekeraar

Polisnummer

BSN-nummer

Huisarts

Omschrijving van uw klacht

Extra opmerkingen